Sevgili okurum bu yazımda çoğumuzun hayatında en az bir kez karşılaştığı baş belası beyaz ağız yaralarından bahsedeceğim. Bir stajyer diş hekimi olarak sık karşılaştığım bu duruma tıp dilinde aftöz ülserler denmektedir. Ağzımızın her yerinde çıkabilirler ve oluşturdukları ağrı ile gerçekten çekilmez bir hal alırlar. Tedavisi gayet kolaydır. Önemli olan doğru doktora gitmektir. Eğer diş hekiminizin uyguladığı tedavi sonuç vermiyorsa, bu durumun altında yatan başka bir sebep olabilir. Böyle bir durumda bir hematoloğa muayene olmanızı öneriyorum.
Aftöz ülserler, yuvarlak şekilli, nekrotik (ölü doku) odaklı, zemini gri veya sarı renkli, kenarları oldukça iyi sınırlı, kenarlarında kızarıklığı bulunan, tek veya çok sayıda ağrılı ülserlerdir. Klinik olarak üç alt grupta incelenirler. Bunlar, minör, majör ve herpetiform aftöz ülserlerdir.
Minör aftöz ülserlerin çapı 1cm’den küçüktür, sığ, skar (hastalıklı dokunun iyileştikten sonra ardında bıraktığı iz) oluşturmadan 1-2 hafta içinde iyileşen lezyonlardır (lezyon; hastalıklı doku). Orta şiddetli ağrı oluşturabilen bu lezyonlar, aftöz ülserlerin en sık görülen formudur. Ağızda en çok yanak ve dudak mukozası ile ağız tabanında (dilimizin üzerinde bulunduğu kısım) görülürler.
Majör aftöz ülserlerin çapı 1 cm’den büyüktür ve derin lezyonlardır. Bu lezyonlar oldukça yavaş (6 haftaya kadar) iyileşirler ve iyileştikten sonra skar dokusu bırakırlar. Bu lezyonlara ateş ve halsizlik bulguları eşlik edebilir. Puberte (ergenlik) sonrasında daha çok izlenir. Minör formdan sonra ikinci sıklıkla görülür. Ağzın daha çok dudak, dil ve yumuşak damak (damağın boğaza yakın kısmı) bölgelerinde görülmektedir.
Herpetiform aftöz ülserler çok sayıda (10’dan daha fazla), 1-2 mm çapında papül (deriden kabarık küçük kırmızı döküntü) yapısındadır. Bu tür lezyonların başlangıçları daha ileri yaşlarda olmaktadır. Aftöz ülserler arasında en az görülen formdur. Ağız içinde her bölgede izlenebilirler.
ETİYOLOJİ (KÖKENİ)
Aftların oluşumunda tek bir faktörden söz etmek zordur. Lezyon gelişimine zemin oluşturan faktörler (travma, sigara, vb.) aftöz ülser oluşumunu hızlandırabilir. Aftöz ülser izlenen bireylerin büyük bir çoğunluğu sağlıklı bireylerdir. Bu da etiyolojide immün (bağışıklık sistemi) reaksiyonların ve genetik faktörlerin rol oynadığını düşündürmektedir. Ailesinde aftöz ülser öyküsü bulunan bireylerde lezyonların daha erken yaşta ortaya çıktığı ve semptomların daha ağır seyrettiği gösterilmiştir.
Hematolojik (kan değerleri) eksiklikler, aftöz ülserli bireylerin %20’sinde gösterilmiştir. En sık B12 vitamini ile demir eksikliğine rastlanılmıştır. B1, B2 ve B6 vitaminlerinin eksikliği de aftöz ülserlerin oluşumuna zemin hazırlamaktadır. Düşük folat düzeyleri ile aftöz ülserler arasında ilişki saptanmıştır. Ülkemizde yapılan bir araştırmada B12 vitamini eksikliği, aile öyküsü ve sigara kullanımının aftöz ülser oluşumunda etkili olduğu ileri sürülmüştür.
Küçük çocuklarda fiziksel, kimyasal veya termal travmalar aftöz ülserlerin oluşumda başlıca tetikleyici nedenler arasındadır. Yine her yaş döneminde sert bir şekilde uygulanan oral hijyen alışkanlıkları, sert yiyeceklerin tüketilmesi ve diş tedavileri sonrası aftöz ülserlerin görülmesi olasıdır.
Aftöz ülserli bireylerde stres ve anksiyete daha fazla oranda izlenmiştir. Ancak psikolojik profiller ile lezyonlar arasında direkt bir ilişkiye rastlanılmamıştır. Öte yandan stresin tetiklediği gece diş gıcırdatma gibi alışkanlıkların ağız dokularında oluşturduğu travmalar, bu lezyonların oluşumuna ortam hazırlamaktadır.
Bazı ilaçlar aftöz ülser oluşumu ile ilişkilendirilmiştir. Bazı antienflamatuar (iltihap sökücü) ve beta blokör (tansiyon ilacı) ilaçlar bu lezyonlara neden olabilirler. Potasyum kanal açıcı bir ilaç olan ve angina pectoris (kalp kaynaklı göğüs ağrısı) tedavisinde kullanılan nicorandilin aftöz ülser benzeri lezyonlara sebep olduğu sıkça rapor edilmiştir.
Bazı sistemik hastalıklarda oral ülserasyonlar izlenmektedir. Bu hastalıklardan bazıları şunlardır; sistemik lupus eritematosuz, Behçet hastalığı, MAGIC Sendromu, Sweet Sendromu, PFAPA Sendromu, siklik nötropeni, HIV, Reiters Sendromu ve gastrointestinal (mide ve bağırsak) sistem rahatsızlıklarıdır.
TEDAVİ
Aftöz ülserlerin tedavi protokolünde 4 ana hedef vardır.
1. Aftöz ülserlerin iyileşmesini hızlandırmak ve lezyonları azaltmak,
2. Ülserler sonucu ortaya çıkan ağrıya yönelik girişimler,
3. Hastanın alması gereken uygun miktardaki besin ve sıvı miktarını sağlamak,
4. Lezyonların tekrarlama ve sayısının azaltılmasıdır.
Genel prensip olarak, hastaların sert besinler (kızartılmış ekmek, fındık fıstık vb.), asidik yiyecek ve içeceklerden (meyve suları, limon vb.), tuzlu‐acı besinlerden uzak durması, ayrıca gazlı içecek ve alkol tüketimini sınırlandırılması istenir.
Topikal ve sistemik olmak üzere iki tedavi seçeneği mevcuttur. Topikal tedavide direkt olarak aftöz ülserler üzerine odaklanılır ve bunların giderilmesi amaçlanır. Sistemik tedavide ise bu lezyonların altında yatan kan değerlerindeki düşüklükler, kullanılan ilaçlar vs. gibi sebeplere odaklanılır.
TOPİKAL TEDAVİ
Aftöz ülser tedavisinde sıkça kullanılır, ucuz, güvenilir ve etkilidir. Bu amaçla gargaralar, pomad ve topikal jeller kullanım alanı bulmaktadır. Gargaralar arasında klorheksidin glukonat, antiseptik özelliği nedeniyle en sık kullanılanıdır. Bu gargara ile mikrobiyal kontaminasyon (lezyona bakteri yerleşimi) kontrolü ve ikincil enfeksiyonlar önlenmeye çalışılmaktadır. Topikal kortikosteroidler (fluosinoid, triamsinalon, klobetazol), antienflamatuar (iltihap sökücü), antialerjik (allerji önleyici) ve analjezik (ağrı kesici) ilaçlar topikal tedavide kullanılmaktadır.
SİSTEMİK TEDAVİ
Sistemik açıdan hastanın incelenmesi ve altta yatan olası sistemik rahatsızlıkların belirlenmesi gerekmektedir. Daha öncede belirtildiği gibi bazı sistemik rahatsızlıkların ilk bulgusu aftöz ülserler olabilir. Dolayısıyla multidisipliner bir yaklaşımla klinik bulgular gözden geçirilmeli ve tedavi seçenekleri tartışılmalıdır.
Daha önce de belirtildiği gibi hematolojik eksikliklerin, aftöz ülser oluşumunda yer aldığı düşünülmektedir. Bu nedenle tam kan sayımı, folat, ferritin ve B12 vitamin düzeylerinin incelenmesinin tanıya katkısı olacaktır. Olası eksikliklerin giderilmesi ile hastada rahatlama sağladığı gösterilmiştir. Ayrıca hastaya çinko sülfat verilmesi de olumlu sonuçlar göstermiştir.
Sık ve şiddetli bulgular ile seyreden aftöz ülserli olgularda sistemik immünsüpresif tedavi (bağışıklık sisteminin baskılanması) gerekli olabilir. Sistemik olarak gerçekleştirilen ilaç tedavisi seçenekleri arasında uzun yıllardan beri prednison yer almaktadır.
